La maternità ritrovata, riflessioni sul trapianto d’utero dopo la nascita della prima bambina italiana.
di Marco Tanini, Simona Leone, Caterina Pistoia, Eleonora Di Carluccio
Introduzione
Nel corso dei secoli, la maternità ha rappresentato il nucleo centrale dell’identità femminile, e tale rimane
ancor oggi in molte sub-culture.
Nonostante l’evoluzione del ruolo femminile e della genitorialità in generale che si sta verificando a partire dagli anni 60/70 del secolo scorso, anche a opera dei movimenti femministi, tuttavia, la maternità mantiene ancora oggi e nella cultura occidentale una enorme importanza per le donne.
L’evoluzione, una maggiore accessibilità ai percorsi di studio e di carriera lavorativa hanno fatto sì che la
maternità divenisse allo stato attuale una scelta consapevole e non solo lo scopo per cui la donna era stata creata.
Esistono, tuttavia, condizioni cliniche che impediscono il realizzarsi di questo desiderio, molte di queste
condizioni sono superabili con tecniche di procreazione medicalmente assistita (PMA), percorsi che
possono essere fortemente stressanti per la coppia e possono essere frustranti quando non coronati da
successo.
Sono decritti effetti psicologici individuali come ansia, stress, senso di inadeguatezza e di perdita nelle
persone che affrontano un percorso di PMA e anche un forte impatto anche sulla relazione di coppia (Falco F. 2020).
La frustrazione che caratterizza l’insoddisfazione del desiderio di maternità non deve, tra l’altro, essere
interpretata legata all’assenza di progenie; la donna in particolare, infatti sperimenta il dolore e la perdita
sia l’assenza del figlio, che per l’impossibilità di avere l’esperienza della gravidanza e del parto.
Il trapianto di utero
Nonostante i progressi, in termini di tecnica e di efficacia, della PMA nel trattamento dell’infertilità,
rimangono ancora due situazioni cliniche che la medicina non riesce ad affrontare. Si tratta di patologie che sono caratterizzate dall’assenza dell’utero.
Questa condizione può essere connatale o iatrogena. Nel primo caso si tratta di agenesia uterina, nel
secondo sono tipicamente donne a cui è stato asportato l’utero spesso, a causa di una violenta emorragia
post partum (Tanini M. et al 2018).
L’ agenesia uterina nota anche come Sindrome di Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser (MRKH) “è caratterizzata da aplasia congenita dell’utero e della porzione superiore (2/3) della vagina in donne che
mostrano uno sviluppo normale dei caratteri sessuali secondari e un cariotipo normale 46, XX. Colpisce
almeno 1/4.500 donne” (ORPHA:3109).
In queste condizioni le possibilità di poter avere un figlio si riducono all’adozione, alla pratica dell’utero in
affitto, o, infine e soltanto di recente, al trapianto di utero. Le prime opzioni hanno una normativa diversa
nei vari paesi e, sebbene possano essere gratificanti per l’ottenimento della progenie, non appagano il
desiderio di maternità relativo all’esperienza della maternità.
Con trapianto di utero, invece, alla donna è consentito di sperimentare l’esperienza della gravidanza. In
questi casi, il parto avviene di solito con taglio cesareo programmato (Tanini M. et al. 2018).
Le potenziali candidate al trapianto sono donne con età compresa tra i 18 e i 40 anni con anamnesi
negativa per patologie oncologiche, assenza di pregresse gravidanze a termine con esito positivo, affette da patologia uterina congenita (Sindrome di Rokitansky) o acquisita (atonia uterina postpartum).
Il primo trapianto di utero è stato eseguito nel 2000, è di pochi giorni fa la notizia della prima bambina nata in Italia in donna che aveva subito un trapianto di utero.
L’utero da trapiantare può provenire da donatrice vivente o da cadavere deceduta per morte encefalica.
Nel primo caso sono state utilizzate sorelle gemelle monozigoti, o la madre stessa della donna priva di
utero.
Il caso delle gemelle monozigoti è particolarmente vantaggioso in quanto, in considerazione della perfetta compatibilità, non è necessario ricorre alla terapia immunosoppressiva per la ricevente, come è
indispensabile in tutti gli altri casi per evitare il rigetto dell’ organo (Brännström M. et al 2018).
La necessità di assunzione di immunnosoppressori è un fattore importante, su cui deve essere fatta una
necessaria ponderazione costi benefici, in quanto questo farmaco aumenta il rischio di infezioni, la
possibilità di insorgenza di patologie neoplastiche e la probabilità di sviluppare una sindrome metabolica
(ipertensione, insulinoresistenza, ipercolesterolemia, sovrappeso). Questo è il motivo per cui, dopo la
nascita di un figlio o dopo aver avuto più gravidanze, si asporta l’utero che si era trapiantato.
Indicazioni psicologiche al trapianto di utero La mancanza dell’utero (agenesia da sindrome di Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser) viene diagnosticata, nella maggior parte dei casi durante l’adolescenza, periodo che si connota per lo sviluppo dell’autoimmagine femminile.
Alla diagnosi di agenesia uterina si arriva di solito, in prima battuta, dall’osservazione dell’assenza di ciclo
mestruale. Già l’amenorrea priva l’adolescente di un’esperienza che è presente nel gruppo delle pari con
senso di ansietà verso possibili patologie o comunque un ritardo nello sviluppo sessuale, rispetto alle
coetanee. Il raggiungimento della certezza che l’amenorrea ha una caratteristica patologica, la conseguente infertilità e la consapevolezza dell’assenza del principale organo legato alla maternità possono far sperimentare all’adolescente con agenesia uterina sentimenti di forte disagio e sviluppare un disturbo dell’autoimmagine come femmina incompleta (Holt e Slade, 2003; Patterson et al., 2016).
Oltre all’amenorrea e alla consapevolezza dell’assenza dell’utero, le giovani con diagnosi di sindrome di
Rokitansky possono avere una agenesia del terzo superiore del canale vaginale. Sebbene, la maggioranza
riesca ad avere rapporti sessuali connotati da normale penetrazione, alcune giovani hanno riferito disagio
verso la sessualità e senso di inadeguatezza (Ragozzino G. 2020). In alcuni casi più gravi, quando la vagina
risulta mancante o comunque non sufficientemente sviluppata, si rende necessario ricorrere a interventi
invasivi di ricostruzione: utilizzo di espansori o chirurgia ricostruttiva. Anche questi interventi, sia per il
delicato periodo in cui vengono effettuati e per l’invasività non solo fisica ma anche psicologica (basta
pensare quanto queste pratiche e la loro gestione, ancorchè fortemente medicalizzate, impattino
sull’intimità sessuale dell’adolescente), hanno un forte impatto psicologico sulle giovani donne che vi si
devono sottoporre.
Le difficoltà nella sessualità, l’assenza di flusso mestruale e la consapevolezza dell’assenza dell’utero,
pertanto, agiscono seriamente sul benessere della giovane determinando disturbi nell’autoimmagine legati agli stereotipi di genere, oltre che difficoltà relazionali.
Queste ultime derivano anche dalla consapevolezza, sempre presente nelle giovani donne, di dover necessariamente comunicare un’informazione tanto intima e di forte impatto sulla propria autostima e identità al partner:
Quando dirlo?
Come raccontare la propria storia e il percorso clinico effettuato?
Quali ricadute avrà sul rapporto di coppia?
Il senso del trapianto di utero non ha solo il valore di recuperare la possibilità della fertilità, ma contribuisce a generare i vissuti tipici adolescenziali connati dal ciclo mestruale e dalla risoluzione del senso di mutilazione fisica e sessuale che la donna nata senza utero altrimenti sperimenta.
Al contrario la mancanza del vissuto legato alla sessualità femminile possono determinare sentimenti di
forte disagio verso il proprio corpo, la negazione per la sessualità e l’affettività. Il trapianto di utero deve
essere teso a ricostruire prima la femminilità della donna e poi, in secondo luogo, la ricerca di una
gravidanza.
Conclusioni
Il trapianto di utero è stato autorizzato in via sperimentale dal Consiglio superiore di sanità nel 2018 ed è
attivo dal 2019 presso il Centro trapianti del Policlinico di Catania. Finora sono stati realizzati con successo
due interventi: il primo nell’agosto 2020 e il secondo nel gennaio 2022 (CNT 2022).
L’opzione terapeutica del trapianto di utero suscita un fervente dibattito etico, non a caso, il Consiglio
Superiore di Sanità, nell’ esprimere il proprio parere favorevole si era premurato di sottolineare che : “Il
trapianto di utero ha suscitato grande interesse dal punto di vista etico e tuttora è fonte di discussione
anche per le problematiche economico-sociali e per le ripercussioni che potrebbero svilupparsi nel futuro.
Secondo alcuni autori la giustificazione etica per il trapianto di utero inizia con il riconoscimento che, mentre l’utero non è esso stesso un organo vitale, a differenza del cuore, del polmone o del rene, la mancanza di un utero funzionale rende una donna assolutamente sterile, evento considerato dall’OMS come una disabilità” (CNT 2018).
Il concetto di migliorare la salute (intesa nel senso più ampio) restituendo la funzionalità dell’ organo e
risolvendo il problema della sterilità, sebbene non venga parificato ad interventi salva vita come il trapianto di cuore, ha la stessa valenza del trapianto di rene per evitare le sedute dialitiche.
È pur vero che il trapianto di rene migliora le aspettative di vita rispetto alla dialisi mentre, il trapianto di
utero e la necessità correlata di assumere l’ immunosoppressore, determina un aumento di rischio per
patologie mataboliche, neoplastico ed infettivo.
È quindi il diritto all’ autodeterminazione per le scelte sanitarie che deve guidare il dibattito etico su questa metodica, ed è quindi solo la donna con desiderio di maternità, nelle condizioni descritte, che può decidere liberamente su questa opzione terapeutica.
Bibliografia
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Falco F. Coppie in PMA: aspetti psico-sessuologici della Procreazione Medicalmente Assistita. State of mind 2020 id art. 178512
Tanini M, Florio P, Conticini L, Ginori E, Benifei F, Pacini A. Trapianto di utero: riflessioni su una nuova
opzione terapeutica. Trapianti. Pensiero Scientifico Editore. 2018 Vol 22 n 3 Luglio-Settembre.
ORPHA:3109 Sindrome di Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser.
https://www.orpha.net/consor/cgi-bin/OC_Exp.php?Lng=IT&Expert=3109 (7/9/22)
Brännström M, Kähler PD, Greite R, et al. Uterus transplantation: a rapidly expanding field.
Transplantation 2018;102(4):569-77.
Centro Nazionale Trapianti 2022
https://www.trapianti.salute.gov.it/trapianti/dettaglioComunicatiNotizieCnt.jsp?lingua=italiano&area=cnt
&menu=media&sottomenu=news&id=782
Centro Nazionale Trapianti. Approvato in Italia il Protocollo sperimentale per il trapianto di utero. Trapianti
Luglio-Settembre 2018, Vol. 22, N. 3 Trapianti 2018;22(3):72-74 doi 10.1709/3015.30134
Holt, R. E., Slade, P. (2003). Living with an incomplete vagina and womb: an interpretative
phenomenological analysis of the experience of vaginal agenesis. Psychology, health & medicine, 8(1), 19-33.
Ragozzino G, Simonelli C, Fabrizzi A. La sindrome di Rokitansky : aspetti psicosessuali e intervento bio-psico-sociale Rivista di sessuologia clinica 2020/1
