Vatev H. Valentinov e Anna Riviti
“Non credo che la scienza possa prefiggersi altro scopo
che quello di alleviare la fatica dell’esistenza umana”
B.Brecht (1898 – 1956)
Vita di Galileo
La digestione dei principi alimentari, come è noto, rappresenta un processo ordinato, che mira a rendere più molle il cibo, sospingerlo lungo il canale alimentare, mescolandolo con la bile e con gli enzimi digestivi. Alcuni di questi meccanismi dipendono da proprietà intrinseche della muscolatura liscia dell´intestino, altri implicano l´intervento di riflessi coinvolgenti il Sistema Nervoso Centrale (SNC).
La peristalsi spinge il contenuto intestinale (chimo) verso l´intestino crasso, la cui innervazione deriva dal simpatico e dal parasimpatico. Le fibre parasimpatiche non derivano dal nervo vago, ma dalla componente parasimpatica del midollo spinale . Alla fine i residui di cibo, le cellule morte e i microorganismi vengono spinti verso l´ano, grazie ad un robusto fascio muscolare. Il canale anale è protetto da due sfinteri – interno ed esterno -, dove l´interno è completamente sotto il controllo del midollo spinale e si dovrebbe rilassare automaticamente, quando le pareti del retto si distendono sotto la pressione del contenuto. E´ un riflesso spinale. Lo sfintere esterno è sotto il controllo del S.N.C., proviene dal nervo pudendo. Questo sfintere è mantenuto in uno stato di contrazione tonica e una moderata distensione del retto aumenta la forza della sua contrazione. La defecazione pertanto è un riflesso spinale che può essere volontariamente inibito mantenendo contratto lo sfintere esterno.
L´innervazione dell´intestino è costituita da una complessa rete neuronale organizzata in due raggruppamenti neuronali noti come plesso sottomucoso di Meissner e mienterico di Auerbach. Complessivamente, il Sistema Nervoso Enterico (SNE) contiene circa 100 milioni di neuroni (equivalente,circa, al numero di elementi neuronali presenti nel midollo spinale), distinti in popolazioni funzionalmente caratterizzate (neuroni sensoriali, interneuroni e motoneuroni) in base al contenuto di vari tipi di messaggeri chimici (neurotrasmettitori).
La stipsi cronica è uno dei problemi più comuni delle persone affette da Sclerosi Multipla. La demielinizzazione di parti del midollo ovviamente conduce ad una alterata innervazione anche del tratto intestinale. Contribuiscono inoltre la fatica, la debolezza dei muscoli (compresi quelli addominali), la ridotta attività fisica.
Sono ben noti e riconosciuti dalla medicina i sintomi che la stipsi determina (inappetenza, malessere generale…) Questi sintomi non sono dovuti “all´assorbimento di sostanze tossiche”, come spesso da qualcuno viene definito, perché scompaiono prontamente dopo lo svuotamento del retto, e possono essere riprodotti sperimentalmente distendendo il retto con materiale inerte.
Lo studio condotto da noi, ha evidenziato che la combinazione tra la ridotta velocità di conduzione dell´impulso lungo la fibra nervosa (causato dalla perdita di mielina) unita ad altri deficit riconducubili alla S.M. (progressiva debolezza, disturbi sfinterici , atassia e incoordinazione di tipo cerebellare) dà luogo alla Dismotilità Gastrointestinale (DGI).
Questa sindrome, che vorremmo proporre con il nome di INTESTINO NEUROGENO, si manifesta con:
- Ipotonia esofagea (Dysphagia)
- Ritardo del transito esofagèo
- Ridotta funzione del pacemaker gastrico
- Ritardato svuotamento gastrico
- Ridotta attività peristaltica, contrazioni disordinate
- Ritardo dello svuotamento del cieco e del colon ascendente
- Disbiosi intestinale
- Dissinergia del pavimento pelvico
- Disfunzione dello sfintere anale interno
Questi sono fenomeni che si possono registrare ed identificare con le tecniche esistenti: manometria anorettale, elettromiografia, potenziali evocati dal nervo pudendo. I problemi al sistema gastrointestinale si sovrappongono al quadro già esistente. E´ da sottolineare che la DGI già di per sé crea spiacevoli problemi (gonfiore addominale, meteorismo, flautolenze ecc.) che coinvolgono moltissime persone. E´ noto come pazienti con dispepsia presentano una sintomatologia che comporta una riduzione dello stato di benessere maggiore di quello legato a varie malattie organiche. E´ stato dimostrato in vari studi che i pazienti dispeptici dispongono di strategie meno efficienti di sopportazione della malattia (Coping), alterata capacità di adattamento allo stress, presenza di Alexitimia (incapacità ad esprimere le emozioni).
Una ricerca su un campione di 59 pazienti in trattamento per Distimia con un gruppo di controllo composto da 54 soggetti che non presentavano alcun disturbo psichiatrico, ha mostrato come tra i pazienti distimici vi fosse una percentuale del 59,3% di soggetti sofferenti da Sindrome dell´intestino irritabile, contro l´1,85% dei controlli (F. Pace G. Bazzocchi 1999). Da un´altro studio riportato dagli stessi autori emerge che pazienti con SII unita ad un pregresso vissuto traumatico sembrano essere più a rischio di incorrere in ulteriori disturbi psichiatrici. In letteratura esistono 5 studi che hanno valutato la prevalenza di alterazioni psichiatriche in pazienti con SII. Una percentuale che oscilla dal 42% ha al 93% di pazienti di questo tipo di Disturbo Funzionale Gastrointestinale soddisfa i criteri per una diagnosi psichiatrica, in confronto di una prevalenza media del 19% nei controlli affetti da patologia organica e del 14% nei sani. I più frequenti sono Disturbo di somatizzazione e Depressione. Per gli autori è evidente la necessità di strutturare un tipo di intervento adeguato, che riesca a prendere in considerazione la complessità degli elementi medici, e quindi applicare approccio terapeutico integrato.
Un approccio integrato, secondo noi, sarebbe indispensabile anche verso i pazienti affetti da Sclerosi Multipla e non solo perché pure loro non sono semplicemente “portatori di lesioni” (ed è doveroso studiare il completo quadro clinico) ma anche perché l´Intestino Neurogeno ha un´importante impatto sulla qualità della vita, e forse anche sul corso della malattia cronica.
Il collegamento tra intestino e cervello è stretto, per la semplice ragione che nell´intestino troviamo una rete nervosa con oltre cento milioni di neuroni. Il Sistema Nervoso Enterico non riceve solo comandi dal cervello, ma li invia anche. Da questo dialogo scaturiscono effetti significativi sulla salute e sull´umore. Già da una decina d´anni i medici sappiamo che il nostro apparato gastro-intestinale ha un suo ritmo, che è assicurato da una speciale popolazione di cellule, chiamate cellule interstiziali di Cajal, le quali oscillano ritmicamente, dando il tempo alla rete nervosa che comanda i riflessi peristaltici. stando all´anatomia, le connessioni che dal cervello enterico vanno a quello centrale sono più numerose di quelle che fanno il viaggio inverso. Questo vuol dire che i disordini intestinali possono influire negativamente sul cervello centrale.
E´ stato provato che nel cervello sono presenti ormoni gastroenterici (VIP, CCK). Vi sono anche i ricettori per la Colecistochinina. Sia nell´apparato gastroenetrico che nel cervello sono presenti gastrina , neurotenzina, somatostatina, motilina, serotonina, galanina ed il peptide liberante la gastrina. Il VIP (Polipeptide Intestinale Vasoattivo) è presente nei neuroni vasomotori ed è considerato cotrasmettotore dell´acetilcolina (potenzia le azioni postsinaptiche). Parte delle sostanze attualmente conosciute ed identificate come neurotrasmettitori sono anche ipotizzati come neuromodulatori.
Nonostante i numerosi studi e ricerche sulle disfunzioni gastrointestinali dei pazienti colpiti da S.M. e altre sindromi demielinizzanti, sembra che questo sia uno dei tanti aspetti di questa malattia che continua ad essere ingiustamente trascurato. Il medico curante si informa sempre sulla funzione urologica, fa domande, misura la pressione endovescicale, e a volte formula la diagnosi di “VESCICA NEUROGENA”. Certo, fanno parte essenziale dell´anamnesi le domande sulla regolarità dell´alvo e della digestione, ma spesso il neurologo si ferma sulla formulazione di “STITICHEZZA CRONICA” e non va ad approfondire il disturbo anche perché non fa parte del protocollo l´esame della motilità gastrointestinale, e ancora nessuno parla di “INTESTINO NEUROGENO” nei casi di pazienti affetti da S.M. o altre sindromi demielinizzanti.
Lo scopo di questo studio è di fornire dati e basi di ricerca, che mirano ad aprire una seria indagine in questa direzione in modo da poter arrivare presto alla scoperta della dismotilità gastrointestinale (in caso che il paziente esaminato ne soffra), e altrettanto presto avviare i trattamenti necessari. Anche perché, secondo la nostra esperienza, è un lato della sindrome demielinizzante che ha una importante influenza sulla qualità della vita del paziente (anche di più rispetto alla vescica neurogena) e nello stesso tempo è facile da diagnosticare, e forse anche trattare! Basta pensare alla diagnosi di “COLON IRRITABILE” (come se esistessero uomini il cui colon fosse mai irritabile!) che crea seri problemi a chi ne soffre, al punto che alcuni autori hanno inserito questo disturbo tra le malattie invalidanti (e non stiamo parlando di malattia del SISTEMA NERVOSO CENTRALE!)
Che la Dismotilità Gastro-Intestinale fa parte del quadro della Sclerosi Multipla è un fatto ed è solo questione di tempo che qualcuno più importante di noi ne scriva e ne parli, ed un giorno “l’intestino neurogeno” farà parte del protocollo SM insieme alla “vescica neurogena”. Ne sono certo, non solo perché ho studiato i lavori di studiosi come Bortolotti, Mattioli , Alampi Brainstem (Viral-like encephalitis as a possible cause of a gastroduodenal motility disorder) A case report. J Gastrointest Motil 1:99,1989 (scritto 14 anni fa), ma soprattutto perché me lo indicano i miei pazienti, e anche per esperienza personale.
Quando il medico inizia a trattare la Dismotilità vede come sta cambiando la vita di un essere umano affetto da Sclerosi Multipla anche se la demielinizzazione continua a persistere.
Non è però chiaro il motivo.
Forse perché non si dà importanza a fatti ben noti:
- L´intestino umano, con i suoi 300mq di superficie è il fronte immunitario più importante, sottoposto ad un costante stimolo antigenico, quello degli alimenti ingeriti, contenendo circa l´80% delle cellule immunitarie dell´organismo. Il sistema immunitario intestinale ha la funzione di permettere l´assorbimento delle sostanze nutritizie senza che queste scatenino reazioni immunitarie dannose, discriminando tra ciò che è proprio al nostro organismo e ciò che gli è estraneo. Per questo motivo esso rappresenta uno speciale filtro che seleziona le sostanze compatibili e quelle incompatibili.
- Che la perdita di mielina non interrompe la conduzione, ma soltanto la rallenta e che la velocità di conduzione dipende anche da altri fattori.
- Che il Prozac, che è stato considerato per anni un rivoluzionario antidepressivo e semplicemente antagonista della recaptazione della serotonina e cosi migliora la conduzione e da li’ l’effetto sulla depressione
- Che 90 % della serotonina umana si trova nelle cellule del ENS, quindi l’intestino, come numerosi altri neurotrasmetittori pure
- Che il problema piu importante per i pazienti affetti da SM e la spossatezza (fatigue) e che molto probabilmente questa fatica è il motivo per cui buona parte di loro non si muovono abbastanza e i loro muscoli si atrofizzano.
- Che disturbi gastrointestinali sono stati segnalati già nel 1817 da Sir James Parkinson nella descrizione originaria della malattia che da lui prende il nome “Essay of the shaking palsy”, e più recentemente è stato persino ipotizzato che in alcuni pazienti la stipsi possa rappresentare un sintomo precoce della malattia . La gravità dei disturbi sembra direttamente correlata allo stadio e alla durata della malattia, suggerendo che essi siano parte integrante della sua storia . I disturbi correlati alla funzione dei muscoli scheletrici (deglutizione, evacuazione) trovano una spiegazione fisiopatologica nelle alterazioni responsabili del Morbo di Parkinson e presentano alcune caratteristiche proprie della sindrome neurologica quali la fluttuazione durante i periodi on e off, la correlazione con la gravità dello stadio di malattia .La deplezione di dopamina nei neuroni enterici e la presenza dei corpi di Lewy, reperti caratteristici della MP, sono state riscontrate nel plesso mioenterico a vari livelli del tratto intestinale, suggerendo un coinvolgimento anche della muscolatura liscia gastroenterica.
- Inoltre che:
“…L´impulso viene normalmente trasmesso lungo l´assone fino alla sua terminazione. I nervi non sono “fili telefonici”, la conduzione è un processo attivo autopropagato. Anche la trasmissione sinaptica non consiste in un semplice “salto” dell´impulso dalla cellula presinaptica a quella postsinaptica. la trasmissione sinaptica è un processo complesso, che permette la gradazione e la modulazione dell´attività nervosa necessarie per la funzione normale.
…Se si taglia il motoneurone di un muscolo scheletrico e lo si lascia degenerare, gradualmente il muscolo diviene estremamente sensibile alla acetilcolina (sensibilità da denervazione). Se in un animale da esperimento si tagliano le fibre simpatiche postgangliari che innervano una delle iridi e parecchie settimane dopo si inietta noradrenalina endovena, la pupilla dal lato denervato si dilata molto mentre nel lato intatto si ottiene una rispota minore e meno prolungata. L´ipersensibilità della struttura postsinaptica al trasmettitore in gran parte è dovuta alla sintesi o alla attivazione di un maggior numero di ricettori.”…..
William F. Ganong
Fisiologia Medica 2001
I pazienti affetti da Sclerosi Multipla e con disordini gastrointestinali cronici presentano un disturbo multidimensionale, e spesso imbarazzante, circostanza che deriva: (a) dalla mancanza di terapia risolutiva; (b) riduzione della qualità di vita fino alla disabilità anche severa; (c) modifica del modo di alimentarsi o dei comportamenti defecatori; (d) effetti nocivi sulla condizione nutrizionale e sulla vita sociale. Non raramente l´incertezza circa la natura etiologica interessa negativamente la condizione psicologica. Il paziente gia spaventato dalla diagnosi vive nella convinzione che qualsiasi disturbo avverta sia da riportare alla S.M.
Aspettiamo che qualcuno cominci a spiegarcelo ed a dirci il perché.
La gravità della sintomatologia neurologica non corrisponde alla dimensione della lesione evidenziata alla RMN, in quanto focolai anche estesi nella sostanza bianca possono, all´inizio, non provocare alcuna sintomatologia.
