Delle connessioni neurologiche che mettono in relazione il Sistema Stomatognatico abbiamo parlato in altra sede (“ OCCHIO E POSTURA ”): nel presente articolo parleremo del ruolo della DEGLUTIZIONE e dell´OCCLUSIONE nell´assetto posturale. Non abbiamo lo spazio, anche se ne parleremo in altre occasioni, di affrontare i temi molto delicati dei MICROGALVANISMI e dei POLIMETALLISMI (amalgama), che intervengono sia sul Sistema Tonico Posturale, sia quale elemento di tossicità ormai unanimemente riconosciuto a livello internazionale.
Il Sistema Stomatognatico non è un ingresso primario come occhio e cute plantare, tuttavia è capace di perturbare l´equilibrio del sistema (sia agendo direttamente sia attraverso l´azione negativa sul recettore oculare), assume talvolta azione di compenso nella dinamica dei disturbi posturali e può essere utilizzato nell´ambito di un programma terapeutico.
strong>LA LINGUA
Quello che purtroppo per alcuni dentisti costituisce solo un fastidioso elemento di disturbo durante le otturazioni , cioè la LINGUA , in realtà, all´interno del Sistema Stomatognatico, riveste un ruolo di primaria importanza, in quanto capace di condizionarne la morfologia, la funzione ma soprattutto capace di creare disarmonia. Pur nella complessità dell´argomento cercherò di essere il più sintetico possibile, scusandomi con i non addetti ai lavori che troveranno dei punti scarsamente comprensibili, ma ai quali mi permetto suggerire di cercare di comprendere, se di loro interesse, i concetti generali.
La lingua è:
• composta da un numero variabile di muscoli che va da 9 a 28 che si uniscono a formare un complesso con un capo libero che si articola in funzione di quello che vogliamo fare (deglutire, fischiare, parlare, gustare,..)
• priva di fusi neuromuscolari
• con afferenze sensitive che partono da recettori posti sulla mucosa (V-Trigemino) o per le papille gustative dalla corda del Timpano del VII-Faciale
• ha fibre motrici che appartengono al N. Ipoglosso
La sua REGOLAZIONE SPAZIALE è condizionata da recettori esterni alla lingua (sui denti, sulle mucose,..) e per questo ha una dimensione topologica (questo concetto è estremamente importante!): si adatta allo spazio che trova libero (mancanza di denti in primis) causando tensioni anomale sull´osso ioide e secondariamente problematiche sia cervicali che sulla deglutizione stessa.
Apriamo una parentesi a proposito dell´OSSO IOIDE: dal punto di vista osteopatico è considerato un vero e proprio giroscopio del corpo e pertanto deve rimanere orizzontale, a livello di C3C4, avendo funzione di regolatore della tensione muscolare anteriore e posteriore. Stringe rapporti, oltre che con la mandibola e con la lingua, con il processo stiliodeo e mastoideo, con il torace e le spalle, con i muscoli angolari della scapola e con i romboidi. E´ ovvio che qualsiasi anomalia a questo livello avrà ripercussioni a distanza: ecco il perché dell´estrema importanza dell´ortodonzia in caso di edentulia anche solo di un dente (soprattutto se molare).
La lingua crea problemi in caso di:
• deglutizione patologica (non fa perno sulle papille retroincisive ma contro l´arcata sup, inf o in interposizione anteriore)
• frenulo linguale corto, con anomala meccanica muscolare sull´osso ioide
Le patologie conseguenza di questa deglutizione patologica sono:
• mancata funzione plastica sul palato (palato stretto, ogivale, setto nasale deviato)
• respirazione orale, con adenoiditi,riniti, laringo-faringiti, iperestensione dell´articolazione atlanto-occipitale e Angolo di Rocabado > 101°
• mancata azione sul Meccanismo Respiratorio Primario tanto studiato dagli osteopati
• aerofagia e disturbi gastrointestinali in quanto in questo caso la parete faringea non viene a contatto con la parete posteriore della lingua, provocando così la deglutizione di aria frammista a saliva
• ragadi labiali
• alterata postura dal capo: generalmente in avanti con movimenti ‘a gallinaccio´ in deglutizione; posteriore se aumenta la dimensione verticale (es per III Classe da spinta linguale inferiore)
• forie e strabismi anche in seguito a precontatti o contatti mancanti derivanti da malocclusione
• linguaggio patologico con difficoltà a pronunciare consonanti quali T, D, N, L.
• malocclusioni (morsi aperti anteriori, morsi aperti mono o bilaterali, morsi aperti totali con contatti unicamente sugli elementi più distali delle arcate, morsi crociati laterali mono o bilaterali, morsi inversi anteriori, morsi inversi totali, terze classi funzionali, overjet aumentati, overbite aumentati, diastemi localizzati o diffusi)
Questo ultimo caso è estremamente importante, pur misconosciuto dalla maggior parte dei dentisti che sottopongono certi Pazienti a trattamenti ortodontici dallo scarso risultato definitivo perché non tengono conto della presenza della lingua!
Trattare le problematiche relative ad una deglutizione patologica non è affatto semplice ed esistono diversi approcci sia ortodontici, che osteopatici, che miofunzionali. Per i primi due rimando a Chi ne ha esperienza.
Per quanto mi riguarda ho occasione di vedere gli effetti, purtroppo non sempre soddisfacenti, del TRATTAMENTO LOGOPEDICO MIOFUNZIONALE.
Il padre della Terapia Miofunzionale è senza ombra di dubbio il Prof. Daniel Garliner che, in un articolo pubblicato sul Journal of the District of Columbia Dental Society, Vol 42, Numero 3, Ottobre 1967, parla dell´interdisciplinarietà del problema.
In Italia degno Allievo è da considerarsi il Prof Antonio Ferrante al quale tanto dobbiamo per i Corsi e le pubblicazioni che hanno favorito la diffusione di questa materia.
Il concetto di deglutizione corretta vale sia per quanto riguarda i bambini che gli adulti: attualmente purtroppo spesso capita di accorgersi che questi aspetti vengano sottovalutati se non addirittura ignorati, come se il ‘dente´ fosse l´unico elemento della bocca e come se questa, e questi, fossero completamente svincolati dal resto del corpo.
La lingua nella deglutizione patologica spinge contro le arcate dentarie (soprattutto superiore o inferiore o entrambi per interposizione) e si può paragonare ad un bisonte che cerca di abbattere la ‘recinzione´; le strategie per mantenere integra la recinzione (oltre per non avere ripercussioni negative sulla morfologia palatina e sulla postura per quanto ci riguarda) sono diverse:
• raddrizzare e rinforzare la staccionata con puntelli (certa ortodonzia), ma così facendo appena questi vengono tolti la staccionata torna com´era a causa del ‘ bisonte ´ ;
• ammansire il ‘bisonte´ , ma la staccionata rimane storta (contatti mancanti, precontatti, malocclusioni…)
• ammansire il bisonte e ridare corretta forma alla staccionata (oltre a correggere le ripercussioni sulla postura ed eventualmente sul palato)
E´ ovvio che quest´ultima è la strategia, pur estremamente difficoltosa , che, sia pure più complessa, condurrà ad un risultato presumibilmente definitivo.
Capita invece che spesso lo squilibrio legato sia al disturbo posturale che alla deglutizione patologica sia sottovalutato e che invece il fatto estetico di una ‘ bella bocca ´ predomini su quello funzionale.
Lo stesso ragionamento vale per la concomitanza di abitudini viziate (succhiamento del labbro, chiusura forzata labbra, incontinenza labiale, contrattura mento, persistenza succhiotto, respirazione orale, onicofagia…) , clanching e bruxismo, del quale, nell´immagine, sotto vediamo gli effetti.
Dal punto di vista posturologico una deglutizione patologica, un serramento dei denti (anche in concomitanza con una terza classe che solitamente ha conseguenze contrarie) portano in avanti il capo con ripercussioni soprattutto sulla colonna cervicale, ma anche con aggravamento degli effetti di un piede doppia componente che causa un piano scapolare anteriore.
Di contro una Sindrome Posturale, a causa delle contratture muscolari, influenza, per esempio, i rapporti articolari della ATM, stabilizzati dopo riprogrammazione specifica.
In tutti questi casi dovrebbe sussistere una priorità di trattamento che vede in ogni caso al primo posto, quando presenti, i disturbi posturali (occhio, piede, gamba corta, cicatrici patologiche, microgalvanismi,…), poi in un secondo tempo, quando il sistema sarà sgombro dai principali agenti perturbanti, le problematiche di carattere logopedico ed ortodontico.
Come scrive Ferrante “ si potrà ottenere una espansione palatina molto più rapidamente se, alla forza applicata dall´interno delle arcate dentarie non si contrapporrà una eccessiva pressione delle guance; allo stesso modo sarà più agevole la vestibolarizzazione degli incisivi inferiori se non ci sarà, di contro, un muscolo orbicolare troppo forte ed ancora la presenza di diastemi o uno sventagliamento degli incisivi superiori saranno impediti solo da labbra forti e competenti e dalla eliminazione della spinta linguale in avanti ”; sarà molto più agevole trattare un morso crociato in caso di laterocolia da cicatrice patologica del collo; sarà possibile far scendere un canino ritenuto aumentando il diametro traverso del palato e correggendo il disturbo della deglutizione.
Tralasciando sulle ipotesi etiologiche, ritengo importante soffermarmi su quelle che sono ritenute cause ‘funzionali´ di una deglutizione patologica e che assumono rilevanza dal punto di vista della PREVENZIONE.
Queste sono:
• Allattamento artificiale: come conferma è l´assenza di patologie della deglutizione (e tra l´altro di neoplasie mammarie) nelle eschimesi, che allattano al seno i figli fino a tre anni.
• Troppo latte da parte del seno materno o mamma che fora la tettarella per dar più latte ad un bambino al quale non resta che spingere in avanti la lingua per evitare l´annegamento nel latte: in questi due casi ovviamente si educa la lingua ad uno schema di movimento errato
• Abitudini viziate: succhiamento del pollice, succhiotto, succhiamento del labbro, onicofagia, spinta linguale anteriore.
Secondo la Scuola Miofunzionale si possono ricondurre ad una deglutizione patologica i seguenti quadri (ne vediamo sotto alcuni esempi):
• morso aperto anteriore o frontale: postura linguale bassa + sigillo periorale ipertonico e lingua che impedisce ai denti di crescere
• morsi aperti mono o bilaterali
• morsi aperti totali con contatti unicamente sugli elementi più distali delle arcate
• morsi crociati laterali mono o bilaterali
• morsi inversi anteriori
• morsi inversi totali
• terze classi funzionali
• overjet aumentata: spinta linguale alta + ipotono del sigillo anteriore
• Esoversione incisiva superiore ed inferiore: spinta linguale bassa + ipotono del sigillo labiale
• diastemi localizzati o diffusi
Tenendo conto dei circa duemila atti deglutitori quotidiani con circa 1,5 kg di spinta ogni volta, ci si rende conto che la funzione stabilizzante della corretta spinta linguale sulla protesi mobile totale, cd ‘dentiera´, viene a mancare e ci si spiega il perché talvolta accade che questa ‘balla´ nella bocca del Paziente, il quale, come mi è capitato di vedere, talvolta non riesce neanche più ad alimentarsi e più spesso è vittima del disagio psicologico di chi ha il terrore di ‘sputare´ la dentiera mentre parla o al tavolo in presenza di altri (quindi patologia della deglutizione addirittura come disturbo della socializzazione!). E´ quest´ultimo caso una condizione favorente nei confronti della depressione, che magari porta il Pz ad assumere benzodiazepine, che a loro volta hanno azione negativa sul Sistema Tonico Posturale, creando un circolo vizioso che si autoalimenta.
Nel caso di protesi fissa vale quanto accade per i denti naturali con l´unica differenza dei tempi più lunghi: anche in questo caso..il bisonte è inesorabile!
Nel caso di posizione bassa della lingua, in rapporto causale reciproco per esempio con le ipertrofie tonsillari, si potrà avere respirazione orale con conseguenti adenoidi ed adenoiditi (a loro volta causa di respirazione orale). Le stesse ipertrofie adenoidee potranno essere causate da posture alterate del capo, da dislalie, da interferenze occlusali. Nel caso di lingua bassa sul piano posturale potremo avere sue conseguenze diametralmente opposte e cioè capo in avanti oppure capo posteriorizzato nel caso sussista una spinta contro la mandibola con conseguente terza classe.
Per interposta stimolazione anomala trigeminale si potranno avere anche forìe, strabismi, cefalee: ricordo infatti che esistono connessioni tra il nuclei trigeminali ed i nuclei dei muscoli oculari,il talamo, l´ ipotalamo, l´XI ed il collicolo, .
Sul piano della fonazione ci sarà difficoltà nel retrarre la lingua per pronunciare consonanti come ‘t´, ‘d´, ‘n´, ‘l´ per le quali la punta della lingua dovrebbe essere posizionata nell´area mucosa al di dietro della papilla interincisiva. Nel caso di interposizione linguale anteriore ci saranno problemi per la ‘s´ e l ‘z´.
RIASSUMENDO, limitandoci agli affetti sulla POSTURA di una deglutizione patologica, nella maggior parte dei casi la testa viene spinta in avanti, anche grazie alla riduzione della Dimensione Verticale che si viene a creare in conseguenza alla malocclusione. L´effetto più comunemente riscontrabile è dovuto ad un blocco cervicale sia alto che basso con conseguente cervicalgia anche irradiata agli arti superiori e alle spalle.
Personalmente ho trovato pochi casi di testa che viene spinta indietro ed in tutti questi c´era una spinta linguale anteriore bassa, la cui azione dinamica era condizionata dal fatto che l´arcata superiore si opponeva all´avanzamento di quella inferiore per cui, alla fine, la lingua, facendo perno sui denti inferiori, spingeva il capo indietro (e questo, sia chiaro, è un´interpretazione, un tentativo di spiegare il fenomeno).
