Ha collaborato Christian Vatev
Lo scopo del presente lavoro è quello di indurre due riflessioni: una nel mondo della scienza e una nel mondo dei pazienti affetti da Sclerosi Multipla (SM).
Gli attuali protocolli di cura della SM prevedono la somministrazione di farmaci che rallentano la progressione della malattia senza offrire garanzie sull’arresto della stessa: per tale motivo il concetto di neuroprotezione, è da noi ritenuto fondamentale in quanto atto a garantire la prevenzione della morte cellulare (o degenerazione assonale), vera causa di disabilità.
La “Carta Europea dei diritti del Paziente”, evidenzia il Diritto di informazione, troppo spesso violato nella realtà della sanità pubblica nazionale del nostro paese: conoscere l’anatomo-fisio-patologia del sistema nervoso pertanto, diventa quasi indispensabile per il malato che voglia comprendere (e quindi capire e quindi curarsi), perché è quasi impensabile che il processo di guarigione possa avvenire se avviato dal solo medico: la guarigione rappresenta un cambiamento di stato (e, nello specifico, il cambiamento dallo stato di malattia allo stato di salute) e non esiste cambiamento umano che possa avvenire in assenza della consapevolezza, prodotto della motivazione e della conoscenza. Per questo è indispensabile che il protagonista di tale processo (che non è il medico con i suoi farmaci, ma il paziente con i suoi sintomi) venga messo nella condizione di poter “bypassare” quel “linguaggio specie-specifico” (ci riferiamo al linguaggio medico) che rappresenta spesso una “barriera comunicativa” nel rapporto medico-paziente. Tale risultato può essere ottenuto in due modi: prevedendo la rigida applicazione della normativa che stabilisce l’obbligatorietà del consenso informato (processo che va dal medico al paziente) o ponendo tutti i pazienti nella condizione di poter apprendere le informazioni necessarie a comprendere ciò che più di ogni altra cosa li riguarda: il loro corpo (processo che va dal paziente al medico). Una possibilità è rappresentata dalla redazione di materiale divulgativo adeguato alla cultura di appartenenza dei pazienti.
La sclerosi multipla è una patologia che aggredisce la sostanza bianca del sistema nervoso centrale: produce cicatrici nelle zone danneggiate (per questo motivo si definisce sclerosi) e colpisce il sistema nervoso in tempi e parti diversi (per questo motivo si definisce multipla).
Ciò significa che può colpire ogni sito del sistema nervoso centrale in cui è presente la mielina.
Molteplici teorie hanno cercato di fornire un’interpretazione relativa alle cause (eziologia) di questa patologia: di conseguenza, hanno avuto origine da queste, una serie di diverse modalità di trattamento. Nel presente lavoro verrà proposta una ulteriore, ma completamente diversa, teoria interpretativa: l’Addiction’s Theory, ovvero la Teoria della dipendenza.
L’ipotesi della suddetta argomentazione si ispira ai concetti di plasticità sinaptica, di eccitotossità da glutammato e di allostasi per attribuire una rilevanza particolare alla condizione di Addiction (dipendenza) che caratterizza lo stato del soggetto affetto da sclerosi multipla e lo stato del soggetto dipendente da sostanze tossiche eccitanti (ectasy e cocaina); secondo noi, in entrambi i casi, ci troviamo di fronte a neuroni resi dipendenti
dall’ ipersecrezione di glutammato (anche se provocata da cause diverse) e quindi destinati alla stessa sorte: la perdita assonale (che rappresenta un danno irreversibile).
Dal punto di vista neurobiologico, le coerenza tra SM e Addiction sono rappresentate da:
- La capacità del cervello di modificarsi (plasticità cerebrale e plasticità sinaptica):
Ricercatori hanno mostrato che il cervello umano modifica la propria struttura, a livello di ciascuna funzionalità specifica, perfezionando i propri circuiti in modo da adattarli più efficacemente al compito da svolgere meglio l’attività desiderata.
Ogni stimolo naturale, applicato per un tempo abbastanza lungo, causa il rilascio di dopamina, nel cervello dell’essere umano, di pochi minuti e di ridotta intensità. L’assunzione di una dose efficace di droghe d’abuso invece induce un rilascio di dopamina molto più intenso, che può persistere per molti minuti o per ore. Questa circostanza stimola una serie di modificazioni neurobiologiche continue nel sistema meso-cortico-limbico, fenomeno conosciuto con il nome plasticità neuronale.
Per neuroplasticità s’intende la capacità del SN di andare incontro a modificazioni strutturali e funzionali in risposta ad eventi fisiologici e non.
Vale a dire – il disturbo addittivo è una riconosciuta malattia organica, fondata su elementi neurobiologici valutabili quantitativamente. Processi plastici modulano le vie mono-aminergiche a livello limbico, ventro-tegmentale e corticale e cosi condizionano la ricaduta, con un sconvolgimento dei processi della memoria (Everitt et al., 2001). Si ritiene, che le sostanze che inducono abuso agiscano mediante sistemi cerebrali che mediano il rinforzo.
E’ stato evidenziato che nel Sistema Nervoso Centrale dei pazienti affetti da SM questo stimolo “naturale” (o quasi!) determina il ripristino (seppur parziale) della conduzione nervosa dopo un episodio di perdita di mielina (demielinizzazione). Lo studio presentato dal Prof. D. Centonze al modificazioni neurobiologiche. Inoltre i cambiamenti funzionali del cervello in caso di SM precedono la presentazione dei deficit – la plasticità adattabile del cervello ha come esito un ritardo della manifestazione clinica della malattia.XXXVICongresso della Società Italiana di Neurologia dal titolo “Alterazioni sinaptiche nella SM sperimentale” evidenzia la presenza di specifiche alterazioni della funzionalità delle sinapsi glutammatergiche e GABAergiche nel SNC di topi con SM esperimentale. E’ chiaramente visibile inoltre che la maggior parte dei pazienti affetti da S.M. dopo la “poussé” presentano lieve miglioramento, al quale non corrisponde trasformazione positiva della lesione evidenziata alla RMN. E le spiegazioni sono rintracciabili nelle
Senza dubbio la corteccia cerebrale nella sclerosi a placche è sottoposta a riorganizzazione!
Cioè – a plasticità neuronale!
Questa plasticità tuttavia è suscettibile a variazioni e a instabilità. Vale a dire che la plasticità neuronale può diventare anche nociva! Probabilmente perché è quasi sempre in correlazione con i più importanti neurotrasmettitori e inevitabilmente conduce ad alterazioni nei sistemi neurotrasmettitoriali.
2. Il vocabolario comune:
· La Sclerosi Multipla (SM o sclerosi a placche) è una delle più comuni malattie che colpiscono il sistema nervoso centrale (cervello e midollo spinale). La SM è una patologia infiammatoria, demielinizzante, cronico e spesso progressivamente invalidante. SM Recidivante-Remittente: In questa forma di SM, il paziente soffre di attacchi neurologici (esacerbazioni, recidive) che si manifestano in maniera imprevedibile, durante i quali appaiono nuovi sintomi oppure i sintomi già presenti diventano più severi. Questi attacchi possono avere una durata variabile (giorni o mesi) e
presentano una remissione (recupero) parziale o totale.
· I Disturbi da Uso di Sostanze (DUS) ed i Disturbi Indotti da Sostanze (DIS), così come definiti nel DSM IV, sarebbero disturbi cronici recidivante-remittenti, secondari ad una condizione preesistente di disedonia.
Termini usati sia quando si parla di Dipendenza da Sostanze sia quando si parla di neurofisiologia della SM:
· Allostasi
· Stato allostatico
· Carico allostatico
· Sovraccarico allostatico
· Eccitotossicità
Eccitotossicità:
I meccanismi di eccitotossicità sono considerati essenziali nella genesi del danno neuronale in caso di malattie neurologiche come in caso di malattie neurodegenerative.
L’eccitotossicità del glutammato è coinvolta nella perdita progressiva degli oligodendrociti nella sclerosi multipla e nella dipendenza da morfina e da sostanze oppioidi: tale fenomeno dipende dall’ingresso del Ca++ all’interno delle cellule nervose.
Uno studio compiuto presso l’ University of Calgary in Canada ha cercato di chiarire il meccanismo dell’eccitotossicità del glutammato. I Ricercatori hanno incentrato la loro osservazione su un prodotto del microglia, l’interleuchina-1beta. Questa citochina è in grado di causare l’apoptosi degli oligodendrociti solo in presenza di astrociti e microglia. (Takahashi JL et al, Ann Neurol 2003; 53:588-595)
Anche in modelli sperimentali di sclerosi multipla è stata osservata un’alterazione dell’omeostasi del glutammato. Lo studio compiuto da Ricercatori del Dipartimento di Neuroscienze dell’Università di Perugia ha valutato se l’insulto eccitotossico contribuisse al processo patologico della sclerosi multipla. Sono stati misurati i livelli di glutammato e di aspartato nel liquido cerebrospinale dei pazienti con sclerosi multipla e in 20 soggetti senza malattia del sistema nervoso centrale o periferico. Hanno preso parte allo studio 80 pazienti con sclerosi multipla: 25 con sclerosi multipla recidivante-remittente in fase stabile, 30 con sclerosi multipla recidivante-remittente durante recidiva, 25 con sclerosi multipla secondaria progressiva. I livelli di glutammato sono risultati più alti nei pazienti con sclerosi multipla recidivante-remittente in fase di recidiva.
I pazienti con lesioni attive avevano più alti livelli di glutammato rispetto a coloro che non presentavano evidenze neuroradiologiche di attività della malattia ( p< 0.001 ).
Significativamente più alti livelli di glutammato sono stati trovati nei pazienti con sclerosi multipla secondaria progressiva e con un aumento di uno o più punti alla scala EDSS rispetto ai pazienti con forma stabile di sclerosi multipla secondaria progressiva e nei soggetti di controllo ( p< 0.001 ). Gli Autori hanno ipotizzato che interventi sull’omeostasi del glutammato o sull’eccitotossicità mediata dal recettore del glutammato potrebbero rappresentare nuovi approcci terapeutici nei pazienti con sclerosi multipla. (Sarchielli P et al, Arch Neurol 2003; 60:1082-1088).
- La necessità di una neuroprotezione (farmacologica):
Tossicodipendenza e SM anno quindi bisogno di neuro protezione perché entrambe esposte all’eccitossicità del glutammato.
Cosa differenzia la tossicodipendenza dalle altre dipendenze?
Cosa accomuna tutte le dipendenze?
Cosa accomuna la dipendenza da sostanze eccitanti e la SM?
Come si può contrastare la plasticità sinaptica permanente (comune alla tossicodipendenza da sostanze eccitanti e alla SM nonché causa delle ricadute in entrambi i casi)?
Cercheremo di rispondere a tutti questi quesiti argomentando la Teoria della dipendenza.
L’Addiction’s Theory fa riferimento ad una serie di dipendenze per confrontarle alla SM e postulare, di conseguenza, l’esistenza di una matrice comune: la sindrome generale di adattamento che conduce al sovraccarico allostatico (causa di dipendenza da sostanze tossiche e di malattie croniche). Per tale motivo si ipotizza che sia la tossicodipendenza da sostanze eccitanti sia la SM vadano trattate allo stesso modo: con farmaci che garantiscano la neuroprotezione (terapia già in uso nell’ambito della tossicodipendenza).
A noi piace pensare che tale modalità di cura potrebbe rivelarsi efficace nell’ambito della prevenzione terziaria (terapia propriamente detta) nella Sclerosi Multipla.
L’individuazione di un efficace farmaco neuroprotettivo rappresenta l’emergenza di questo momento storico, caratterizzato dalla presenza di 54.000 pazienti in Italia che desiderano, probabilmente, almeno mantenere lo stato fisico in cui si trovano.
Quando incontrai il dott. Vatev la prima volta egli mi disse:<
Dopo questo “viaggio insieme” affascinante voglio dirgli:<
